NOME COMPLETO*
TELEFONO*
Email*
CARICARE 5 FOTO SEGUENDO QUESTI ESEMPI:*
QUANTI ANNI HAI?*
hai fatto dei trapianti di capelli?
No, sarebbe la prima volta
Sì, con voi
Sì, con un'altra clinica
CITTÀ DI RESIDENZA*
QUANDO DESIDERA SOTTOPORSI A UN TRAPIANTO DI CAPELLI?*
DOVE CI HAI INCONTRATO?*
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Un amico o un parente
I social media
È DISPOSTO A RECARSI IN TURCHIA PER L'OPERAZIONE?*
Si
No
GENERE*
 Uomo
Donna
AVETE L'EPATITE C?*
Si
No
HIV?*
Si
No
HA DELLE ALLERGIE?*
Si
No
SOFFRE DI PROBLEMI CARDIACI?*
Si
No
SOFFRE DI DISTURBI DELLA PELLE (PSORIASI, DERMATITI, ECC.)?*
Si
No
QUAL È IL VOSTRO BUDGET?*
Tra i 2000€ e i 3000€
 Più di 3000€